本期，我们分享的是一例晚期食管上段鳞状细胞癌（cT3N0M1，Ⅳ期）患者的诊疗经过。患者2019年确诊时伴有骨转移，接受一线化疗后出现病情进展（PD）。患者二线行卡瑞利珠单抗+伊立替康+Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼治疗，10个周期时疗效评价为部分缓解（PR），后续行卡瑞利珠单抗+Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼维持治疗17周期，后患者出现PD，三线治疗行抗血管生成药物治疗。至今，患者生存期（OS）已超44个月，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗作为二线和维持方案为患者获得高质量的长生存争取到机会。 病例分享医生： 中国科学技术大学附属第一医院 王玲玉 医师 病例点评专家： 中国科学技术大学附属第一医院 胡冰教授 王玲玉 医师 中国科学技术大学附属第一医院 肿瘤化疗科、主治医师 北京癌症防治学会胃癌专业委员会青年委员 安徽省抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员 安徽省抗癌协会宫颈癌专业委员会委员 基本情况 病例资料 基本信息：男性，75岁。 主诉：因“吞咽困难4月余”入院。 现病史：患者于2019年7月出现吞咽困难，未给予重视，后进行性加重，2019年11月患者出现后背疼痛。2019-11-24在芜湖市弋矶山医院行胃镜检查示：食道上段癌，胃窦多发性息肉，慢性浅表性胃窦炎。病理示食管鳞状细胞癌。遂入我院，完善各项检查。 个人史、家族史：否认吸烟史和饮酒史，无肿瘤既往史，无家族肿瘤病史。 查体：体力状况评分（PS）1分，生命体征平稳，双侧锁骨上未及明显肿大淋巴结。心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。 辅助检查 2019-11-29胸腹部增强CT：食管上段占位，胸椎转移瘤。 2019-11-30食管造影：食管上段充盈缺损，考虑食管癌。 2019-12-10腰椎MRI平扫： 胸9、10椎体转移瘤可能。 2019-12-13 PET-CT：1. 食管上端结节状FDG代谢增高灶，考虑：符合上段食管癌代谢性改变；2. 胸9、胸10椎体前缘结节状FDG代谢增高灶，结合病史考虑：1）骨转移瘤；2）结核性肉芽肿病变不完全排除。 诊 断 上段食管癌鳞状细胞癌（cT3N0M1，Ⅳ期） 诊疗经过1 一线治疗：靶向治疗+化疗 治疗方案：2019-12-20、2020-01-14、2020-03-05予以“尼妥珠单抗400mg+紫杉醇235mg+奈达铂100mg”方案化疗3周期。 2020-04-21胸腹部CT平扫：食管上段管壁增厚较前改善，胸9、胸10椎体骨破坏加重，伴周边软组织肿块形成。 纵隔窗示骨转移软组织肿块形成： 疗效评价：CT结果提示患者出现PD。 二线治疗：免疫治疗+抗血管生成治疗+化疗 治疗方案：2020-04-21至2021-03-05行“卡瑞利珠单抗200mg d1+伊立替康200mg d1+阿帕替尼250mg qd q21d”治疗14周期。 治疗效果：2020-04-21、2020-07-03、2020-11-09胸腹部CT平扫对比提示：治疗10个周期效果达PR。 诊疗经过3 维持治疗：免疫治疗+抗血管生成治疗 治疗方案：2021-03-30至2022-09-13行“卡瑞利珠单抗200mg d1+阿帕替尼250mg qd”维持治疗17周期。 治疗经过4 2022年10月患者出现吞咽困难加重。2022-10-11胸腹部增强CT：上段食管壁增厚，骨转移灶旁软组织增加。治疗出现PD，遂开始行三线治疗 三线治疗：抗血管生成治疗 治疗方案：2022年11月患者开始口服抗血管生成药物10 mg d1-d14，q21d至今。 二线及维持治疗期间，安全性良好，患者未出现≥3级不良反应。 该患者为一例晚期食管上段鳞状细胞癌（cT3N0M1，Ⅳ期）男性患者。患者食管上段鳞癌伴骨转移，无法给予手术根治和根治性同步放化疗，一线治疗效果不佳，二线接受“卡瑞利珠单抗200mg d1+伊立替康200mg d1+阿帕替尼250mg qd，q21d”，治疗10个周期后疗效评价为PR，后续接受“卡瑞利珠单抗200mg d1+阿帕替尼250mg qd”维持治疗。二线治疗持续共约30个月，治疗过程中，安全性和耐受性良好。二线治疗采用安全有效的双艾治疗方案为本例晚期患者点亮长生存希望，随访至今，患者总生存已近4年。 病例点评 胡 冰 教授 中国科学技术大学附属第一医院 主任医师，硕士生导师，教授 安徽省立医院肿瘤化疗科学术主任 中国抗癌协会理事 中国抗癌协会胃癌专业委员会委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员会委员 CSCO肿瘤相关性贫血专家委员会委员 CSCO药物安全管理专业委员会委员 安徽省抗癌协会副理事长兼秘书长 安徽省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员 安徽省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员 国际胃癌学会委员 安徽省肿瘤质控中心常务副主任 安徽省肿瘤学会副主任委员 Q1、该患者为一例发生远处转移的晚期食管上段鳞癌患者，彼时治疗选择有限，尤其是免疫治疗药物可及性不足。那么，在当前的免疫治疗时代，我们在临床中面对该类患者时应如何为其制定一线治疗方案？获益如何？ 胡冰教授：西方国家食管癌大部分以腺癌为主，中国食管癌则以鳞癌为主，食管鳞癌已成为严重威胁我国居民生命健康的恶性肿瘤之一。早前，KEYNOTE-590研究证实了免疫治疗用于食管鳞癌的价值，此后，国内研创的以卡瑞利珠单抗为代表的免疫治疗药物也在晚期食管癌一线治疗中积极开展了一系列临床研究，并取得突破性进展。基于目前已取得的研究结果，免疫治疗已被证实能为中国食管癌尤其是食管鳞癌患者带来显著生存获益，免疫治疗方案已被各大指南推荐用作食管癌一线治疗的标准方案。在当前循证基础和药物可及性条件下，我们在临床中再次面临和以上病例同类型的患者时，免疫治疗方案可作为一线方案优选，使患者能从免疫治疗中得到更多获益。 Q2、患者一线治疗后很快出现进展，二线给予了卡瑞利珠单抗联合治疗方案，治疗效果评估为PR，疾病得到有效控制。您如何评价卡瑞利珠单抗在该患者二线治疗中的有效性？目前卡瑞利珠单抗已经成功纳入国家医保，这对广大食管癌患者的治疗带来哪些有利影响？ 胡冰教授：该病例中患者在一线治疗时入组了探索尼妥珠单抗联合TP方案一线治疗食管癌的临床研究，患者在治疗后出现明显疾病进展，遂行卡瑞利珠单抗+伊立替康+阿帕替尼的二线治疗方案。在治疗过程中，治疗团队看到了免疫联合治疗方案为本例患者带来明显获益。正是基于该患者治疗效果以及治疗过程带来的启示，我们中心作为牵头单位组织开展了卡瑞利珠单抗联合方案二线治疗食管癌的临床研究，结果显示二线接受免疫治疗的客观缓解率（ORR）达50%，治疗效果和安全性均令人满意。 随着后续研究的开展和更多病例的积累，卡瑞利珠单抗在食管癌中一线、二线治疗中的价值已得到充分验证，同时卡瑞利珠单抗极具深入探索更多食管癌治疗方向的临床价值。 2023年，卡瑞利珠单抗成为唯一获批食管癌晚期一线和二线适应症且医保覆盖的PD-1抑制剂，患者需要负担的治疗费用大大降低，药物可及性大大提升，为国内食管癌患者尤其是经济状况不佳的广大农村食管癌患者带来了福音。 Q3、在患者二线免疫联合治疗取得PR后，患者继续接受免疫维持治疗17周期。临床中，我们该如何决策免疫维持治疗的时机和周期？卡瑞利珠单抗联合治疗共为患者带来超过30个月的持久肿瘤缓解，能否请您对该方案的长期安全性做一下点评？ 胡冰教授：对于晚期食管癌患者，在接受免疫联合化疗方案后，接受免疫单药维持的有效性和安全性已得到多项研究结果和真实世界数据证实，抗血管生成治疗用于维持治疗也已有初步探索。本病例患者因在二线使用卡瑞利珠单抗+伊立替康+阿帕替尼方案时，疗效显著且安全耐受，于是后续延用卡瑞利珠单抗+阿帕替尼方案作为维持方案，最终取得预期临床目标。 本例患者在二线和维持治疗中取得的临床获益值得强调：患者在免疫联合抗血管生成的治疗中，骨转移病灶治疗效果非常显著，实现大PR；同时，本例病例接受长达30周期的免疫联合抗血管生成治疗，未发生明显不良反应，长期安全性良好。分析本例患者二线及维持治疗取得佳绩的原因，或是免疫治疗与抗血管生成药物实现了协同增效作用，产生了1+1＞2的抗肿瘤效果，同时兼顾了良好的安全性。因此，免疫药物与抗血管生成药物联合或可更强效地缩小肿瘤病灶，更好地保证患者长期用药安全和持续有效足量用药，最终为患者取得更佳生存获益，值得进一步探索。 Q4、请您对这一病例进行概括性的点评与总结。 胡冰教授：该病例中患者是食管癌Ⅳ期且明确为骨转移的患者，临床食管癌骨转移患者往往具有更差预后，但患者目前已经获得4年的长生存获益，其整体治疗效果较令人满意。其中，免疫联合抗血管治疗的应用为患者实现长生存功不可没：一方面，患者在接受免疫联合抗血管治疗后病情得到有效控制，生活质量显著提高；另一方面，安全性是维持长期治疗的重要方面，免疫联合抗血管生成治疗并未给患者带来额外的不良反应，安全性表现良好，助力患者真正实现了有生活质量的生存期延长。该病例提示临床医生和研究者，免疫联合抗血管生成药物或可成为食管癌二线治疗和维持治疗的用药选择，值得进一步验证。 卡瑞利珠单抗是食管癌领域唯一“双适应症，双医保”的免疫检查点抑制剂。从晚期到不可手术局晚期再到围手术期，卡瑞利珠单抗逐步积累证据，为中国食管癌患者带来全程获益。
疗效评价1
诊疗经过2
疗效评价2
安全性评价
病例小结
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